Assurance complémentaire santé, OPEGA propose en effet aux seniors et retraités des remboursements complémentaire santé s'inscrivant dans le cadre du contrat responsable et comprennent des prestations spécifiques :

• Prise en charge des soins courants : consultation et visite de médecin généraliste ou spécialiste, actes multiples, radiologue, laboratoire médical et spécialité pharmaceutique.
• Hospitalisation : remboursement des frais de séjour, chambre particulière, forfait journalier, honoraires du chirurgien relatifs à l'intervention, aux consultations pré et post opératoires, honoraires des assistants, anesthésistes et auxiliaires médicaux, pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et radiographies réalisées avant et après l'opération, frais de transport, franchise de 18 €.

Le forfait hospitalier en soins de suite et en moyen séjour est réglé.

• Optique : participation mutuelle sur les verres et monture de lunettes ainsi que sur les lentilles prescrites médicalement ou non.
• Dentaire : Prise en charge et remboursement par la mutuelle des soins dentaires, prothèse dentaire, remboursés par la sécurité sociale.

Aide à l'acquisition d'une mutuelle senior

A noter : Si vous avez plus de 60 ans, l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé pour senior ou retraité vous permet d'acquérir une mutuelle senior pas cher si vous n'êtes pas éligibles à la couverture maladie universelle complémentaire.

Cette aide se déduit du coût annuel de votre contrat d'assurance maladie complémentaire. Soumise à conditions de revenus, elle est aussi dépendante de l'âge. Elle est actuellement de 500 euros pour les plus de 60 ans.

L’avantage du collectif

Avantages fiscaux et sociaux

Dans le cadre d’un contrat obligatoire et responsable, l’entreprise bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux.

Les contributions patronales sont en effet déductibles du bénéfice imposable et non exonérées de charges sociales dans la limite de 6 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale (Pass) et de 1,5 % de la rémunération (sans pouvoir excéder 12 % du Pass).

Les sociétés de plus de 9 salariés sont assujetties à une taxe de 8 %.

Le salarié est aussi avantagé : les sommes affectées à l’assurance collective ne sont pas imposables sur le revenu.

Seule la CGS-CRDS appliquée à la cotisation payée par l’employeur est à sa charge.

Motiver les salariés

La mutuelle entreprise est un élément important d’une politique sociale, véritable avantage pour le salarié.

En effet, la Sécurité Sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses de l’assuré et de ses ayant-droits selon la base de remboursement.

Or, le coût des soins progresse constamment et le régime obligatoire se désengage progressivement.

Résultat : le remboursement de la Sécurité Sociale ne couvre pas totalement les frais de santé, et la charge qui reste à l’assuré est de plus en plus importante.

Les complémentaires santé en entreprise permettent d’être bien remboursé en bénéficiant d’un tarif de groupe.

Elles s’avèrent particulièrement intéressantes pour les postes de dépenses lourds comme l’optique ou le dentaire.

Elles sont négociées par les représentants des employeurs et des salariés dans le cadre de l’entreprise ou de la branche professionnelle ou décidées par référendum sur proposition de l’employeur, ou encore par une décision unilatérale de ce dernier.

PARIS — Le gouvernement a dévoilé jeudi les mesures du budget 2010 de la Sécurité sociale (PLFSS), avec notamment une hausse du forfait hospitalier, des déremboursements de médicaments et de nouveaux prélèvements sur les revenus du capital.

Ces mesures ont été présentées devant la Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) par les différents ministres concernés, dont l'AFP a obtenu copie des discours.

La hausse attendue du forfait hospitalier, qui couvre les dépenses d'hôtellerie des patients, de 16 à 18 euros a été confirmée.

Cette hausse concerne le forfait appliqué lors des séjours dans les services de médecine, chirurgie et obstétrique, ainsi que dans les établissements de soins de suite et de réadaptation. Dans les services de psychiatrie, le forfait passe de 12 à 13,5 euros.

Le taux de remboursement par l'assurance maladie de certains médicaments, au "service médical rendu faible", baissera de 35% à 15% en 2010.

La ministre de la Santé Roselyne Bachelot n'a pas donné de noms de médicaments concernés. Mais les analgésiques comme l'aspirine ou le paracétamol resteront remboursés à 65%, a-t-elle précisé.

Montants des ressources permettant l’accès à l’aide pour une complémentaire santé, applicables à compter du 1er juillet 2009

Remarque : ces montants sont applicables à compter du 1er juillet 2009.

Montant du chèque santé que vous pouvez obtenir

Le montant de l'aide pour une complémentaire santé varie selon l'âge du bénéficiaire apprécié au 1er janvier de l'année en cours et est accordé par individu.

Montant de l'aide pour une complémentaire santé applicables à compter du 1er août 2009

Ces nouveaux montants s'appliquent aux nouveaux contrats et aux contrats reconduits à compter du 1er août 2009.

Le montant de cette aide viendra en déduction du montant annuel de la prime ou de la cotisation de votre couverture maladie complémentaire.

A noter

L‘aide pour une complémentaire santé prend effet à la date de remise de l'attestation-chèque sur un contrat en cours ou à la date d'effet du contrat ou de l'adhésion pour un nouveau contrat.

Le renouvellement annuel de l'aide n'est pas automatique. Vous devez adresser à votre caisse d'Assurance Maladie une nouvelle demande d'aide deux mois avant l'échéance de votre contrat de complémentaire santé. Pour cela, remplissez soit le formulaire "Aide pour une complémentaire santé", et envoyez-le à votre caisse, accompagné des justificatifs demandés et d'un document rempli par votre organisme complémentaire précisant la date de fin de votre protection complémentaire.

En cas d'avis favorable, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une nouvelle attestation-chèque ainsi qu'une nouvelle attestation de dispense d'avance de frais. N'oubliez pas de remettre à jour votre carte Vitale.

Formulaire à remplir si vous souhaitez faire une demande d'aide pour une complémentaire santé.

Télécharger le formulaire (PDF, 440 Ko)

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé s'adresse aux assurés dont les revenus dépassent au maximum de 20% le plafond pour obtenir la CMU Complémentaire.¨

Pour mémoire : son montant est de 100 € pour les moins de 25 ans, de 200 € pour les 25-59 ans et de 400€ actuellement pour les seniors de plus de 60 ans.

Selon :

• Le nombre de personnes composant votre foyer.
• Votre lieu de résidence.
• Le niveau mensuel de vos revenus.
  

Alors vous pouvez avoir droit à une aide à la mutualisation.

Voyez si vous êtes susceptible d’en bénéficier, reportez vous au tableau des revenus ci-après :

Revenus annuels du foyer en €
(au 01/07/2007)

Si vous êtes dans le cas de figure ci-dessus, demandez à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie, la constitution d’un dossier de demande pour l’obtention de cette aide.

Pour l’année 2007, cette aide est de :

Si cette aide vous est accordée, il vous sera remis une attestation par votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie que vous transmettrez à votre mutuelle, pour qu’elle fasse la déduction du montant de cette aide de vos cotisations.

Cette aide est valable un an et doit être renouvelée ;n'hésitez pas à contacter
OPEGA au 0800 036 037 pour toutes informations complémentaires.

Pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, l’entreprise doit :

• Respecter le formalisme de mise en œuvre d'un contrat collectif à adhésion obligatoire.
• Passer par un organisme habilité.
• Adhérer en respectant les critères du contrat responsable.
• Répondre aux exigences de la loi Fillon.

MISE EN ŒUVRE

L’article L.911-1 du Code de la Sécurité Sociale issu de la loi du 08/08/1994 unifie les modalités de mise en place des garanties collectives de prévoyance.

Ces modalités doivent être organisées suivant l'une de ces procédures :

• convention ou accord collectif,
• accord ratifié à la majorité des intéressés (référendum),
• décision unilatérale de l’employeur.
• et ce, quel que soit l’organisme assureur (Compagnie d’assurances, mutuelle, institution de prévoyance).

LE CONTRAT RESPONSABLE

Le contrat responsable, ne doit pas prendre en charge :

• la contribution forfaitaire laissée à charge de l’assuré (1 €),
• la baisse du remboursement de la Sécurité Sociale dans le cadre de consultations effectuées hors parcours de soins ou pour lesquelles le patient n’a pas donné accès à son dossier médical personnel,
• les dépassements de tarif pour des actes et consultations sans prescription préalable du médecin traitant. Ou hors protocole de soins.

Le contrat responsable, doit prendre en charge :

• au moins 30 % du tarif des consultations dans le cadre des parcours de soins,
• au moins 30 % du tarif des médicaments à vignette blanche prescrits dans le cadre du parcours de soins,
• au moins 35 % du tarif de convention pour les frais d’analyse ou de la laboratoire prescrits dans le cadre du parcours de soins,
• au moins deux prestations de prévention.
  

Tout ceci est nécessaire pour adhérer aux contrats collectifs proposés par OPEGA

Après un épisode ayant grevé les comptes de l'assurance maladie en janvier/février, et un ralentissement de la croissance en mars, les dépenses maladie sont reparties de plus belle en avril sur un rythme très supérieur à l'Ondam fixé pour 2007.

Selon les statistiques publiées par la CNAMTS le 23 mai, sur les 12 premiers mois, les dépenses remboursées par

le régime général progressent de 4,4% contre 3% à fin mars 2007.

Les soins de ville ont bondi de 5,5% en un an (prévision 1,1%)

Les établissements sanitaires publics comme privés, eux, font preuve de plus de modération avec des

croissances respectives de 2,8% et 0,8% des remboursements.

Le comité d'alerte demande des mesures d'économie immédiates, pour limiter le dérapage

Vous êtes dans le cadre du parcours de soins si vous avez choisi un médecin traitant (pour les personnes de plus de 16 ans) :

• vous consultez le médecin traitant que vous avez déclaré
• vous consultez les médecins correspondants(en général des spécialistes) conseillés par votre médecin traitant
• vous consultez des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, neurologues directement sans passer par le médecin traitant
• vous consultez en cas d’urgence ou loin de chez vous un médecin autre que votre médecin traitant :

Alors dans ce cas :

tarif consultation généraliste secteur 1 : 20 €
remboursement sécurité sociale : 13 € (14€ -1€ de participation forfaitaire)
Tarif consultation spécialiste de secteur 1 : 27€
remboursement sécurité sociale : 17.90€ (18.90-1€ de participation forfaitaire)

Vous êtes hors du parcours de soins si :

• si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
• si vous consultez directement un médecin sans avis de votre médecin traitant

tarif Consultation généraliste : 21
Remboursement sécurité sociale : 11 € (14,70 -1€ de participation forfaitaire)
Visite spécialiste : de 27 à 32€
Remboursement Sécurité sociale : 14€ (15€ -1 € de participation forfaitaire)